Do domu z nowym sercem albo…. małą pompą

Do domu z nowym sercem albo…. małą pompą



57 transplantacji serca i 15 wszczepionych przenośnych pomp wspomagających pracę tego narządu – to bilans Instytutu Chorób Serca Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu od rozpoczęcia programu przeszczepiania serca w lutym ub. r. do pierwszych dni czerwca br. USK pozostaje jedynym ośrodkiem w regionie, gdzie można przeprowadzać obie procedury. Najnowszej generacji pompy HeartMate III, z którymi pacjent może po prostu iść do domu i przez dłuższy czas normalnie żyć, w Polsce mają prawo implantować jedynie ośrodki przeszczepowe.
Urządzenia te są traktowane jako pomost do transplantacji serca i mają na celu umożliwić choremu dotrwanie w co najmniej zadowalającej kondycji fizycznej do docelowego zabiegu. Uzupełnienie programu transplantacji o nowe metody wspomagania mechanicznego pozwala USK zabezpieczyć potrzeby najciężej chorych kardiologicznie z całego Dolnego Śląska, a nawet najbliższych Wrocławia ośrodków kardiologicznych położonych poza granicą województwa.

Rozwój technologii medycznych oraz wprowadzenie nowych leków w ostatnich latach poprawiły możliwości leczenia chorych z ciężką niewydolnością serca. Choć nadal ratunkiem dla części z nich pozostaje transplantacja serca, to w wybranych przypadkach zastosowanie znajdują urządzenia do mechanicznego wspomagania jego pracy. Te możliwości wykorzystuje się zwłaszcza w sytuacjach, gdy z różnych powodów nie ma szansy na szybkie przeszczepienie: brakuje odpowiedniego dawcy albo u samego chorego występują przeciwskazania. Stosowane od wielu lat urządzenia do mechanicznego wspomagania pracy serca (m.in. ECMO) pozwalają wprawdzie choremu bezpiecznie przeczekać najgorszy czas, ale musi on pozostawać pod intensywnym nadzorem w szpitalu, kiedy jest do nich podłączony. Pojawienie się małych, implantowalnych pomp z tytanu zmieniło w istotny sposób jakość życia pacjentów czekających na transplantację.

Pomost do przeszczepienia



– Pompy HeartMate III, które zaczęliśmy wszczepiać jesienią ubiegłego roku, mają dla pacjenta tę zaletę, że pozwalają mu opuścić szpital w krótkim czasie po zabiegu, czasem już po tygodniu – tłumaczy prof. Michał Zakliczyński z Pododdziału Transplantacji Serca i Mechanicznego Wspomagania Krążenia Instytutu Chorób Serca USK. – Po zabiegu i kilkudniowej rehabilitacji pacjent może po prostu iść do domu, podejmować aktywność, a przede wszystkim być samodzielnym i niezależnym od pomocy innych. Urządzenia są niewielkie, podczas operacji umieszczamy je w pobliżu koniuszka lewej komory serca. Pompa zastępuje czynność niewydolnej komory. Zasilana jest bateriami, poprzez przewody wyprowadzone na zewnątrz, łatwe do ukrycia pod ubraniem. Jedyne, o czym pacjent musi pamiętać, to troska o przewód zasilający (tzw. linię życia) i ładowanie baterii.
– Każda z dwóch baterii w urządzeniu wystarcza na 17 godzin – mówi Jakub Jankowski, koordynator programu wspomagania mechanicznego Instytutu Chorób Serca USK. – Niezależnie od aktywności pacjenta, spokojnie może zapewnić zasilanie swojej pompy w normalnych warunkach. Producent ostatniego modelu pompy zmienił konstrukcję urządzenia, eliminując wady poprzednich typów. Technologia jest niesamowita. Wirnik pompy obraca się z prędkością do 9 tysięcy obrotów na minutę, zapewniając przepływ krwi do 10 l na minutę.
Urządzenia przewidziane są do wieloletniej pracy, ale o tym, jak długo będą wspomagać chore serce, decydują także regulacje prawne. W niektórych krajach pompy wszczepialne mogą być stosowane jako terapia docelowa. Chory otrzymuje wówczas urządzenie nie tylko jako pomost do transplantacji, ale zamiast tego zabiegu. W innych – jak w Polsce i Wielkiej Brytanii – metoda dopuszczona jest u tych chorych, którzy zostali już zakwalifikowani do przeszczepu, ale z jakichś powodów nie mogą go otrzymać. Najczęściej wiąże się to z na tyle złym stanem biologicznym organizmu, że istnieje ryzyko niepowodzenia transplantacji. Inny częsty powód wszczepiania pompy to małe prawdopodobieństwo znalezienia odpowiedniego dawcy. Tak bywa np. w przypadku pacjentów o dużej wadze, dla których na narząd o odpowiedniej wielkości czasami czeka się bardzo długo. Istnieje realne ryzyko, że pacjent go nie doczeka. Wtedy ratuje go pompa. Co więcej, czasem na skutek jej zastosowania stan chorego tak dalece się poprawia, że pojawia się szansa na uniknięcie transplantacji.


Tylko nie popływają



Jednym z zadań Jakuba Jankowskiego jako koordynatora programu jest kontakt z pacjentami. Spotyka się z różnymi reakcjami.
– Po wszczepieniu pompy pacjenci zazwyczaj od razu czują poprawę, często spektakularną – mówi koordynator. – Zdarzyło się już, że pacjent wcześniej czekający z niecierpliwością na transplantację, po implantacji HeartMate III nie chciał już o niej słyszeć. Bo po co przechodzić trudny, obciążający zabieg, z koniecznością stosowania immunosupresji do końca życia, skoro małe urządzenie w sercu pozwala mu żyć praktycznie bez ograniczeń? Pomijając sporty ekstremalne, pacjent z pompą może w zasadzie wszystko, poza kąpielą w otwartych wodach z powodu zasilania. Kąpiel pod prysznicem jest możliwa, dzięki wodoszczelnej torebce, w której umieszczone są baterie. Na drugim biegunie mamy pacjentów, którzy są wręcz niezadowoleni, kiedy oferuje się im pompę, o której wcześniej nie słyszeli, za to nastawieni byli od dawna na nowe serce. Trzeba im dokładnie wytłumaczyć, na czym to polega i że w danej sytuacji jest to dla nich najlepsze, jeśli nie jedyne wyjście.
Chorzy są również informowani o profilu powikłań, jaki jest związany z każdą alternatywą terapeutyczną. Często to właśnie wysokie ryzyko działań niepożądanych decyduje o wyborze sposobu leczenia – w przypadku transplantacji musimy się liczyć ze skutkami wieloletniego osłabiania układu odporności przez leki immunosupresyjne, które dodatkowo niepozbawione są własnych działań ubocznych, a w przypadku pomp – koniecznością stosowania silnych leków przeciwkrzepliwych, które zmniejszają ryzyko udaru niedokrwiennego, ale zwiększają prawdopodobieństwo krwawienia. Niekiedy możliwość samodzielnej opieki nad ujściem linii zasilającej, w taki sposób żeby nie doszło do jego zainfekowania, w sposób oczywisty dla samego chorego przekracza jego możliwości. Dlatego pierwszy instruktaż dotyczący obsługi pompy, obejmujący podstawowe czynności manualne związane z wymianą baterii, sterownika i opatrunków, odbywa się przed wszczepieniem i jest elementem kwalifikacji. Ostatecznie, pacjent musi wyrazić świadomą zgodę na każdy rodzaj zabiegu, jaki proponują mu specjaliści. Nikt nikomu nie przeszczepi serca ani nie zaimplementuje pompy wbrew jego woli.
– My jednak zawsze proponujemy pacjentowi to, co jest dla niego najlepsze – podkreśla prof. Michał Zakliczyński. – O tym, czy jest to transplantacja, czy mechaniczne wspomaganie pracy serca, decydują względy medyczne w konkretnych okolicznościach. W leczeniu ciężkiej niewydolności serca metodą z wyboru nadal pozostaje transplantacja.